[contact-form to='muharrem@csmsigorta.com.tr' subject='Poliçe Talebi'][contact-field label='Ruhsat Sahibi' type='radio' required='1' options='Şahıs,Firma'/][contact-field label='Plaka' type='text' required='1'/][contact-field label='Ad / Ünvan' type='name' required='1'/][contact-field label='TC Kimlik No / Vergi No' type='text' required='1'/][contact-field label='Belge Seri No *' type='text' required='1'/][contact-field label='E-posta' type='email' required='1'/][contact-field label='Telefon' type='text'/][/contact-form]

(*) Belge seri no, ruhsatta TC Kimlik No / Vergi No bilgisi yer alan sayfanın sağ alt köşesinde yer almaktadır. Resimde görmek için tıklayın.